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Revista bimestral. Editor responsable: Enrique Nieto R.

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Teléfono: El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Impresa por Grupo Art Graph, S. Peñuelas D, Col. San Pedrito Peñuelas, QuerétaroQro.

Qué estamos haciendo mal? What are we doing wrong? Una opción terapéutica?

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A therapeutic option? How is clinical reasoning constructed? J Enrique Cruz-Aranda En mayo deAlbert Einstein le respondió una carta a su amigo Maurice Solovine, quien en la carta previa le había escrito con la finalidad de confesarle que tenía dificultad para comprender uno de los ensayos que Einstein había escrito, en el que trataba de explicar un modelo de cómo se estructura el pensamiento científico y el pensamiento en general.

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En esa carta, Einstein explica su teoría mediante here diagrama Figura 1 que indica un proceso esencialmente cíclico, en ese esquema, la línea horizontal marcada con la letra E corresponde a un plano infinito que representa las experiencias sensorias o cosas percibidas mediante los sentidos, la totalidad del hecho empírico; posteriormente, justo encima de la línea E hay un arco con punta de flecha que llega hasta la parte superior de todo el esquema que se dirige hasta un punto denominado A.

Este punto representa el sistema de axiomas o principios fundamentales y a partir de estos axiomas o principios fundamentales, mediante un camino lógico, se deducen una serie de conceptos particulares, que tienen la capacidad de poder ser correctos; a esta serie de deducciones, consecuencias o predicciones, Einstein denomina en plantilla de ppt de octetos ominosos de diabetes defronzo esquema con la letra S.

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Finalmente estas suposiciones o deducciones son probadas contra la experiencia, con lo que se cierra el ciclo de la construcción de una teoría científica. El punto medular de este esquema es la flecha que parte del punto E hacia el punto A, es decir, a partir de las experiencias, de las cosas observables, cómo llegamos hacia los axiomas o principios generales de los que habremos de realizar las suposiciones.

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Einstein menciona: no hay un camino lógico de la E a la A, sino tan sólo una conexión intuitiva, siempre sujeta a revocación. El arco, denominado J, es ese salto especulativo o tanteo constructivo hacia here axiomas, que a falta de un camino lógico, han de postularse sobre la base de una conjetura, suposición, inspiración, adivinanza o corazonada ; sin embargo, llegar a esas conjeturas y elevarlas a principios fundamentales casi siempre es el resultado de años de tanteos, de intentos, de ensayo y error.

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Cómo se construye el razonamiento clínico? Med Int Méx noviembre-diciembre;34 6 :.

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Autores como John Dewey conciben la experiencia emocional como un todo complejo, donde la emoción es una disposición a actuar de cierta manera, que supone elementos de tipo cognitivo y de tipo normativo, es decir, creencias y valores.

En ocasiones la hipótesis diagnóstica sólo puede ser confirmada con la evolución de la enfermedad y a veces se tiene que atender al enfermo con una hipótesis diagnóstica de trabajo. Existen algunos factores que fortalecen la construcción de la hipótesis diagnóstica, como la calidad de los datos obtenidos, la educación de los órganos de los sentidos del clínico y los conocimientos con los que cuenta respecto a diversas enfermedades, aquí juega un papel decisivo la experiencia; un clínico experimentado genera hipótesis diagnósticas con mayor facilidad que uno plantilla de ppt de octetos ominosos de diabetes defronzo experimentado.

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Señalan también que la intuición en el pensamiento médico es muy importante porque casi siempre faltan signos suficientes para definir con claridad un estado clínico, un síndrome completo, en ocasiones se reducen a elementos comunes los hechos no analizables como aquéllos donde hay una plantilla de ppt de octetos ominosos de diabetes defronzo fisiológica sin asiento anatómico.

La medicina narrativa da mayor cuenta de este fenómeno, Thomas Yang, en su escrito En el libro De cómo el muerto resucitó y las mil y una anécdotas de los internistas editado por el Colegio de Medicina Interna de México AC, 6 podemos encontrar diversos ejemplos del tema en nuestro medio.

Me parece que al menos nosotros no lo veremos.

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Lo que sí es posible es aceptar que el razonamiento clínico como lo conocemos tiene siglos de desarrollo en la historia de la humanidad y que como tal ha funcionado bastante bien, por ende, debemos fomentar en las nuevas generaciones y en nosotros mismos fortalecer nuestra pericia clínica, fortalecer nuestro aparato cognitivo-afectivo, desarrollar la interrelación humana debido a que ahí se encuentra la fortaleza de la elaboración de diagnósticos.

La riqueza del diagnóstico clínico estriba en la recolección de datos subjetivos entre dos subjetividades en plantilla de ppt de octetos ominosos de diabetes defronzo, dicho de otro modo, el encuentro entre dos subjetividades y su interrelación: la relación médico-paciente, y ése es un proceso eminentemente humano.

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El modelo de Einstein. En: La imaginación científica.

La dimensión afectiva de la racionalidad. El razonamiento clínico y la hipótesis diagnóstica.

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De cómo el muerto resucitó click las mil y una anécdotas de los internistas. Palabras y Plumas editores, México. MATERIAL Y MÉTODO: estudio prospectivo y observacional en el que del 1 de enero de al 1 de enero de se incluyeron pacientes adultos que, a pesar del tratamiento diario con o sin mantenimiento con corticoesteroides orales, tenían asma moderada a severa no atópica descontrolada; los pacientes se asignaron a recibir omalizumab por concentraciones de IgE.

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The primary endpoint was the change in the clinical and functional parameters of the patients by means of Asthma Control Test. After 52 weeks of administration of omalizumab they showed a moderate increase in FEV1 and in clinical and functional parameters.

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The symptomatic improvement of the patients was mainly considered by an increase of 10 to 20 points in Asthma Control Test. Good tolerance to the drug was also observed, without any serious adverse effects, as well as improvement in the quality of life of the patients.

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Administración de omalizumab en pacientes mexicanos con diagnóstico de asma moderada a grave no atópica. Sin embargo, en la actualidad se acepta que el asma es, en realidad, un síndrome complejo con distintos fenotipos clínicos e inflamatorios.

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En los años siguientes, se realizaron numerosos trabajos con la finalidad de identificar la dosis óptima de corticoesteroides inhalables para cada categoría de gravedad del asma. Los anticuerpos monoclonales son una forma de inmunoterapia, en la que los anticuerpos preformados contra un antígeno específico son inyectados en el organismo.

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Debido a su elevada especificidad, los anticuerpos monoclonales pueden actuar sobre antígenos celulares o circulantes y suprimir así la función de citocinas, inmunoglobulinas, hormonas o proteínas responsables de efectos biológicos no deseados. Omalizumab es el primer anticuerpo monoclonal para el tratamiento del asma.

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El omalizumab disminuye el recuento de eosinófilos en sangre periférica, en los tejidos y en el esputo. Aunque la mayor parte de los estudios se realizó en pacientes con asma no controlada con corticoesteroides inhalables, el omalizumab fue esencialmente aprobado para administrarse en enfermos con asma dependiente de corticoesteroides orales.

La continuidad de la terapia, una vez que el enfermo ha respondido, sigue siendo tema de debate.

En función de la nueva teoría que considera que el omalizumab podría mejorar el curso de la enfermedad, hoy los tratamientos suelen mantenerse durante varios años; posiblemente en estos casos, la dosis pueda reducirse.

Omalizumab En este contexto, la terapia debería mantenerse por ese periodo aproximadamente. Hace tiempo se reconoció la enfermedad alérgica localizada en un grupo de pacientes con rinitis, supuestamente no atópica.

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En estos pacientes se detectó IgE específica para alergenos en las secreciones nasales, situación que motivó la introducción del concepto de entopia, es decir, la respuesta localizada en la mucosa, independientemente de la expresión atópica sistémica.

En un estudio en pacientes con poliposis nasal y asma, el tratamiento con omalizumab fue eficaz, incluso en los sujetos no alérgicos. Sin embargo, al menos dos trabajos revelaron que la IgE puede ser sintetizada por los linfocitos T en los pacientes no alérgicos.

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Esta IgE se une a los receptores de alta afinidad y desencadena las mismas reacciones que suceden en los pacientes alérgicos. El hecho de que la IgE pueda sintetizarse exclusivamente a nivel local avala la administración de omalizumab, también en los enfermos con asma presuntamente no alérgica.

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Se han propuesto tres mecanismos posibles para explicar la respuesta favorable al omalizumab en los enfermos con asma no alérgica. En tercer lugar, es posible que el omalizumab module las respuestas de inmunidad innata.

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Las células dendríticas plasmocitoides, implicadas en las respuestas alérgicas, cumplen también un papel esencial en las respuestas de inmunidad innata contra infecciones, especialmente por virus. El omalizumab, al modular la expresión de estos receptores, favorecería las respuestas contra los virus y, así, reduciría el riesgo de exacerbaciones, en relación con las infecciones virales Pruebas clínicas Aunque las pruebas clínicas todavía son escasas, algunos estudios mostraron evolución favorable en los pacientes con asma no atópica tratados con omalizumab, especialmente en los sujetos con asma grave, dependiente de corticoesteroides.

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Existen diferentes trabajos que avalan la administración de omalizumab en pacientes no atópicos. Los objetivos específicos de este estudio son: a determinar el grado de mejoría funcional por medio de registros espirométricos tras la administración de omalizumab.

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Principalmente se describen los pacientes que acuden a consulta externa. El estudio fue evaluado y aprobado por el comité de Ciencia y Bioética del Hospital.

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Se realizó cuestionario de ACT previo, se indicó inicio de tratamiento con omalizumab por concentraciones de IgE y se aplicó nuevamente cuestionario de ACT dos semanas después de la administración de omalizumab, con registro cada dos semanas. Al concluir, los datos se ingresaron a una base de datos para determinar el seguimiento. La mayor parte de las reacciones adversas fueron leves y reportadas anteriormente, sin casos de anafilaxia Cuadro 1.

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CONCLUSIÓN Este trabajo demuestra que omalizumab disminuye sustancialmente los síntomas y las exacerbaciones y mejora la calidad de vida en una población mexicana de pacientes con diagnóstico de asma moderada a grave no atópica. Se demostró en estudio de vida real la mejoría de los pacientes.

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La administración de omalizumab en los pacientes con asma no atópicos es hasta el momento una opción eficaz. Borriello EM, Vatrella A.

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